1回ごとクレジットカード(寄付)のお申込み

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1回ごと クレジットカード

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チャリティグッズ申し込み
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※1000円以上のご寄付からご利用頂けます。
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例)台東 太郎

お名前カナ*  姓カナ:   名カナ:
例)タイトウ タロウ

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自宅住所
グッズ配送先が申込者と異なる場合は、「領収書・郵便物送付先」の欄で「異なる」を選択して、
送付先を記入してください
郵便番号* - 例)111-0053 
海外在住の方は000-0000と入力してください

都道府県*  海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*  例)台東区
番地*  例)浅草橋1-3-12
ビル名等 例)コーポ浅草橋101
電話番号*  自宅、携帯電話いずれかを必ず入力してください。
自宅: - -
例)03-5825-6311
携帯: - -
例)080-0000-0000
メールアドレス*  パソコン、携帯いずれかを必ず入力してください。
パソコン  :
例)ccaj@nozomi.or.jp
携帯:
例)ccaj@do**mo.ne.jp
領収書発行*

事業報告書送付(年1回)*
寄付者名の公表*
領収書・郵送物送付先
領収書・郵送物送付先が「自宅住所」と異なる場合は下記に記入
宛名*
郵便番号* - 例)111-0053 
海外在住の方は000-0000と入力してください

都道府県*  海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*  例)台東区
番地 例)浅草橋1-3-12
ビル名等 例)コーポ浅草橋101
電話番号*  送付先電話: - - 例)03-5825-6311

チャリティバッグ申し込みについて

チャリティグッズの内容をご記入ください
例)デザイン1:ブラック1個、デザイン2:ネイビー1個、ブルー2個