チャリティグッズのお申込み（クレジットカード決済時）

チャリティグッズのお申込み（クレジットカード決済時）

1回ごと クレジットカード

個人情報の取り扱いについて

SSL　グローバルサインのサイトシール

ご入力いただいた情報は、がんの子どもを守る会本部及び支部の活動のみに使用させていただきます。詳しい取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧いただくか、本部事務所にお問い合わせ下さい。 SSL暗号化通信により安全な形で送信され、第三者に漏れることはございません。

領収書の発行についてはこちら

チャリティグッズのお申込み（クレジットカード決済時）

  1. お申込内容 入力・確認
  2. お申込内容 入力完了
  3. カード情報 入力・確認
  4. カード情報 入力完了
  5. お申込完了

決済内容・方法について選択してください* 印は必須項目です。

キャンペーン寄付総額* 円
※半角の数字のみでご入力ください（カンマ不可）。
※1000円以上のご寄付からご利用頂けます。
チャリティグッズの送付にあたり、別途300円の送料が発生いたします。キャンペーン寄付総額は、300円を含んだ合計金額をご入力ください。
決済方法*
会員（入会／年会費）*



合計金額
※グッズの内容はページ最下部にてご回答下さい。

お申込者情報* 印は必須項目です。

お名前*
例）台東　太郎
お名前カナ*　
例）タイトウ　タロウ
メールアドレス*　
例）ccaj@nozomi.or.jp
個人／個人以外*     

個人でのお申込* 印は必須項目です。

領収書の宛名
性別*
     
生年*
職業
属性*
自宅住所
グッズ配送先が申込者と異なる場合は、「領収書・郵便物送付先」の欄で「異なる」を選択して、
送付先を記入してください
郵便番号* 〒 - 例）111-0053　
海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*　 海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*　 例）台東区
番地*　 例）浅草橋1-3-12
ビル名等 例）コーポ浅草橋101
電話番号*　
例）08000000000
領収書発行*
事業報告書送付（年1回）*
領収書・郵送物送付先
領収書・郵送物送付先が「自宅住所」と異なる場合は下記に記入
宛名*
郵便番号* 〒 - 例）111-0053　
海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*　 海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*　 例）台東区
番地 例）浅草橋1-3-12
ビル名等 例）コーポ浅草橋101
電話番号*　 例）0358256311

チャリティグッズ申し込みについて

チャリティグッズの内容をご記入ください

 

このページの先頭に戻る