チャリティグッズのお申込み（クレジットカード決済時） | 公益財団法人がんの子どもを守る会

チャリティグッズのお申込み

1回ごとクレジットカード

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チャリティグッズのお申込み（クレジットカード決済時）

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お申込内容入力完了
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お申込完了

決済内容・方法について選択してください* 印は必須項目です。

キャンペーン寄付総額*	円 ※半角の数字のみでご入力ください（カンマ不可）。 ※1000円以上のご寄付からご利用頂けます。チャリティグッズの送付にあたり、別途300円の送料が発生いたします。キャンペーン寄付総額は、300円を含んだ合計金額をご入力ください。寄付者名の公表希望するしない
決済方法*	クレジットカード（VISA、Master、JCB、Amex）
会員（入会／年会費）*	申し込まない新規入会を申し込む年会費を納入する
合計金額

※グッズの内容はページ最下部にてご回答下さい。

お申込者情報* 印は必須項目です。

お名前*	例）台東　太郎
お名前カナ*	例）タイトウ　タロウ
メールアドレス*	例）ccaj@nozomi.or.jp
個人／個人以外*	個人個人以外

個人でのお申込* 印は必須項目です。

自宅住所グッズ配送先が申込者と異なる場合は、「領収書・郵便物送付先」の欄で「異なる」を選択して、送付先を記入してください
領収書の宛名	上記「お名前」と同じ異なる ※申込者名と異なる場合はチェックして入力してください
性別*	男性女性
生年*
職業
属性*
郵便番号*	〒 - 例）111-0053　海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*	海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*	例）台東区
番地*	例）浅草橋1-3-12
ビル名等	例）コーポ浅草橋101
電話番号*	例）08000000000
領収書発行*	必要不要
事業報告書送付（年1回）*	必要不要
領収書・郵送物送付先	上記「自宅住所」と同じ異なる

領収書・郵送物送付先が「自宅住所」と異なる場合は下記に記入
宛名*
郵便番号*	〒 - 例）111-0053　海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*	海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*	例）台東区
番地	例）浅草橋1-3-12
ビル名等	例）コーポ浅草橋101
電話番号*	例）0358256311

個人以外でのお申込* 印は必須項目です。

所在地・代表者連絡先
企業・団体グループ等の種類*
名称*	例）株式会社　台東
名称カナ*	例）タイトウ
領収書の宛名	上記「お名前」と同じ異なる ※申込者名と異なる場合はチェックして入力してください
郵便番号*	〒 - 例）111-0053　海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*	海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*	例）台東区
番地*	例）浅草橋1-3-12
ビル名等	例）コーポ浅草橋101
代表電話番号*	例）03-5825-6311
担当者
部署
担当者電話番号*	例）0358256311
担当者FAX番号	例）0358256311
領収書発行*	必要不要
事業報告書送付（年1回）*	必要不要
領収書・郵送物送付先	上記「所在地」と同じ異なる

領収書・郵送物送付先が「所在地・代表者連絡先」と異なる場合は下記に記入
宛名 *
郵便番号 *	〒 - 例）111-0053　海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県　*	海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*	例）台東区
番地　*	例）浅草橋1-3-12
ビル名等	例）コーポ浅草橋101
電話番号　*	例）0358256311

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